A Síndrome dos Ovários Policisticos

Ocorre em 6 a 10% das mulheres que estão na idade fértil (20 a 44 anos). Para se ter uma idéia da importância destes dados, estima-se que no mundo existam cerca de 100 milhões de mulheres com esta doença. No Brasil, se considerarmos os dados do último censo IBGE (2000) podem existir 2,5 milhões de mulheres com esta síndrome, cerca de 800 mil mulheres no estado de São Paulo, 300 mil no estado do Rio de Janeiro, 180 mil no estado do Paraná e 400 mil no estado de Minas Gerais. Estes números são suficientes para entendermos a importância desta síndrome.

INFORMATIVO PARA PACIENTES

O que são cistos?

São pequenas bolsinhas com conteúdo líquido e que, em princípio podem aparecer em qualquer parte do organismo. Todo mês, nos ovários, desenvolve-se um cisto que inicialmente é pequeno (5 a 9mm), cresce na primeira fase do ciclo menstrual e atinge, na época da ovulação, a dimensão aproximada de 18mm. Estes recebem o nome de folículo e dentro deles está um óvulo. Na ovulação ele se rompe, o óvulo sai e se encaminha para as tubas (trompas) onde poderá ser fertilizado pelo espermatozóide - caso ocorra a relação sexual nesta época. Nesses casos, cisto não é doença e se chama cisto funcional, isto é, decorrente do funcionamento normal do organismo. Entretanto, quando um ou mais cistos formam-se fora dessas características passam ser uma doença.

O que é Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)?

É uma síndrome caracterizada por alterações hormonais que podem repercutir no organismo causando vários sintomas. Como conseqüência, ao invés de se formar um único folículo no ovário, que é um processo natural e normal, formam-se vários que ficam "acumulados" e não liberam os óvulos; eles não se rompem. Daí o nome "ovários policisticos" que, como veremos mais adiante, não é alteração orgânica obrigatória nesta síndrome. Existem vários hormônios que participam destas alterações, mas os principais são os androgênios (hormônios masculinos normalmente fabricados pelos ovários, em quantidades pequenas).

GENÉTICA E HEREDITARIEDADE

Acredita-se que a SOP tenha caráter hereditário e muitas publicações científicas têm confirmado esta possibilidade. Foi observado este diagnóstico entre irmãs e alterações metabólicas em irmãos destas pacientes que mesmo sendo do sexo masculino, apresentaram alterações laboratoriais idênticas as suas irmãs com esta síndrome. Filhas e irmãs de mulheres com SOP têm 50% mais de chance de desenvolver este problema.

DIAGNÓSTICO

É feito através do histórico da paciente, exame clínico e exames laboratoriais.

Histórico e exame clínico

• Menstruação irregular: é uma das principais características. As menstruações vêem esporadicamente podendo demorar até 90 dias entre uma e outra. Muitas vezes elas só aparecem quando as pacientes recebem medicamentos para estimular. Esse sintoma é comum em grande parte das mulheres com essa síndrome.
• Obesidade: pelo menos metades dessas mulheres estão acima do peso, isto é, o Índice de Massa Corpórea (IMC) está acima dos 25 anos (lembrete: IMC = Peso /Altura ao quadrado). Esse é um fator fundamental para futuras complicações desta doença. A circunferência abdominal superior a 88cm está associada a um maior risco de problemas cardíacos(alguns já consideram o valor máximo de 80cm).
• Infertilidade: devido às alterações hormonais, essas mulheres passam a ovular menos ou de maneira inadequada e por isso podem ter dificuldade em engravidar. Das causas de infertilidade o fator ovulatório ocupa um lugar de destaque e 75% é devido a esta síndrome. Além disso, essas mulheres têm um alto índice de abortamento.
• Hirsutismo: é o aparecimento de pêlos em locais onde normalmente não deveriam existir na mulher (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso).
• Acne: 30% das mulheres com SOP têm este sinal que consiste num processo inflamatório da pele do rosto, caracterizada por erupções superficiais causadas pela obstrução dos poros.
• Alopécia: é a queda em excesso de cabelos na região do couro cabeludo levando á rarefação de pêlos, comum aos homens e raro nas mulheres.
• Seborréia: é a oleosidade da pele e couro cabeludo.
• Acantosis nigricans: é aumento da pigmentação da pele (manchas escuras) em áreas de dobras, como pescoço e axilas.

Exames Complementares

• Ultra-som: o ideal é ser realizado pela via transvaginal, mas, muitas vezes, é impossível de ser realizado em mulheres (virgens). Neste exame observa-se o volume ovariano (>10cm3), a textura do ovário e a presença de pequenos cistos. Se houver a presença de 12 ou mais em cada ovário, medindo 2 a 9mm no seu maior diâmetro, caracteriza-se um dos sinais desta síndrome.
• Resistência à insulina: a insulina é um hormônio responsável por facilitar a entrada da glicose na célula. Em algumas doenças como a SOP, existe um defeito na sua ação, o que leva a um acúmulo de glicose no sangue. Como conseqüência pode surgir a diabetes e um aumento da concentração deste hormônio no sangue. Os exames para investigara resistência à insulina são muito importantes, tanto para o diagnóstico como para avaliar as possíveis complicações futuras que serão descritas mais adiante. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois, até hoje, não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum e depois repetida duas horas após a alimentação ou através do índice de glicemia de jejum/ insulina de jejum, que deverá ser menor do que 4,5.

CONSEQÜÊNCIAS DA RESISTÊNCIA A INSULINA

CONSEQÜÊNCIAS CLÍNICAS	CONSEQÜÊNCIAS METABÓLICAS
Puberdade precoce	Diabetes
Falta de ovulação	Alterações do sono
Infertilidade	Distúrbios cardiovasculares
Abortos
Câncer endometrial

Outros exames

AVALIAÇÃO HORMONAL

• FSH e LH - a relação LH e FSH é geralmente > 3:1.
• Hidroxiprogesterona (17 OHP) - para descartar a hiperplasia congênita da glândula supra-renal que pode causar um quadro clínico semelhante à SOP.
• T3, T4, T4 livre e TSH - são hormônios ligados à tireóide que estão relacionados à síndrome.
• Prolactina - hormônio que está aumentado normalmente em mulheres que estão amamentando, mas fora desta condição causa alterações menstruais.
• Androgênios: Testosterona, Testosterona Livre, SHBG e SDHEA, androstenediona e cortisol.

AVALIAÇÃO METABÓLICA

• Perfil lipídico (colesterol, triglicérides).
• Curva glicêmica (TTGO) com insulina ou de forma mais simples e eficaz a glicemia de jejum e pós-prandial acompanhada da insulina plasmática de jejum.
• HOMA-r/HOMA-B - são testes para avaliar a resistência a insulina e não são realizados de rotina.

DIAGNÓSTICO FINAL (CONSENSO DE ROTTERDAN)

É confirmado quando pelo menos dois dos três itens abaixo forem preenchidos:

A. Hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo (ver histórico e exame clínico descritos anteriormente) ou exames de laboratório.

B. Ciclos menstruais com intervalos irregulares curtos ou longos (atrasos menstruais); são quase sempre anovulatórios.

C. Ovários com característica micropolicística ao ultra-som.

Portanto o diagnóstico da SOP poderá ser A e B, A e C e B e C; isto torna interessante o fato de a mulher com SOP não precisar ter, obrigatoriamente, os ovários com múltiplos cistos!!!

Importante: é necessário excluir outras doenças que têm apresentação clínica semelhante como, por exemplo, tumores virilizantes, hiperplasia congênita da supra-renal e a Síndrome de Cushing.

COMPLICAÇÕES

Síndrome metabólica

Síndrome metabólica ou plurimetabólica ou chamada anteriormente de síndrome X, é uma doença da civilização moderna, relacionada à obesidade, que pode ocorrer em até 50% das pacientes com SOP. É caracterizada pela associação de fatores de riscos para doenças cardiovasculares (ataque cardíaco e acidente vascular cerebral) e diabetes. Tem como base a resistência à ação de insulina o que obriga o pâncreas a produzir mais este hormônio. O risco desta complicação pode ser avaliado precocemente e observado já na adolescente e seus familiares.

FATORES DE RISCO

• Intolerância à glicose, caracterizada por glicemia em jejum na faixa de 100 a 125, ou por glicemia entre 140 e 200 após administração de glicose;
• Hipertensão arterial;
• Níveis altos do colesterol ruim(LDL) e baixos do colesterol bom(HDL);
• Aumento dos níveis de triglicérides;
• Obesidade, especialmente obesidade central que está associada à presença de gordura visceral;
• Ácido úrico elevado;
• Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina;
• Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue;
• Marcadores inflamatórios elevados (a inflamação da camada interna dos vasos sangüíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares);

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico leva em conta as características clínicas (presença dos fatores de risco) e dados laboratoriais. Basta a associação de três dos fatores abaixo relacionados para diagnosticar a síndrome metabólica:

• Obesidade central ou periférica determinada pelo índice de massa corpórea (IMC), ou pela medida da circunferência abdominal (nos homens, o valor normal vai até 102 e nas mulheres, até 88 - atualmente existe a tendência de diminuir estes valores para 90 e 80 respectivamente);
• Níveis aumentados de triglicérides e ácido úrico;
• Valores baixos de HDL, o colesterol bom, e elevados de LDL, o mau colesterol;
• Hipertensão arterial;
• Glicemia em jejum superior a 100, ou entre 140 e 200 depois de ter tomado glicose.

RESUMO PARA DIAGNÓSTICO(TRÊS DESTES CINCO FATORES FAZEM O DIAGNÓSTICO)
AVALIAÇÕES	VALORES DE REFERÊNCIA
1. Obesidade abdominal (medida de circunferência)	> 88 cm
2. Triglicérides	> 150 mg/dl
3.HDL - Colesterol	< 50 mg/dl
4. Pressão Sanguínea	> 130 / 85 mmHg
5. Glicemia de jejum e pós-pran dial	> 100-126 mg / dl (jejum) ou140-199 mg / dl (2h após GTT)

Câncer endometrial

O câncer endometrial é o quarto mais comum entre as mulheres e o mais freqüente entre os do sistema reprodutivo feminino, quando não se consideram as mamas.

A SOP pode aumentar a chance desta doença pelas alterações hormonais que levam a ciclos menstruais longos, um estímulo estrogênico prolongado sem a ação do hormônio progesterona, além da obesidade que muitas vezes é acompanhada de hipertensão arterial (síndrome metabólica).

FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DO ENDOMÉTRIO
REPRODUTIVO	OUTROS
· Puberdade precoce	· Idade
· Menopausa tardia	· Obesidade
· Sem filhos	· Diabetes
· Infertilidade	· Dieta rica em gorduras
· Estrogênio persistente	· Hipertensão arterial
· Ciclos menstruais longos (estímulo estrogênico ersistente)	· Tratamento com o tamoxifeno(medicamento para câncer de mama)

Alterações do sono ou apnéia noturna

Alguns homens (17% a 24%) e algumas mulheres (5% a 9%) apresentam distúrbio do sono e repetidos episódios de dificuldade de respiração durante o mesmo. Este fato está freqüentemente associada com obesidade, distribuição inadequada da gordura pelo corpo, à resistência da insulina, hipertensão arterial e a síndrome dos ovários policisticos, principalmente quando houver excesso de andrógenos.

Diabetes

A resistência à insulina favorece o surgimento da diabetes. Este favorecimento pode ser ainda maior quando estiver acompanhado de obesidade. O controle de peso rigoroso e a dieta alimentar equilibrada diminui a possibilidade desta complicação.

TRATAMENTOS

Entre os problemas mais comuns estão aqueles ligados à fertilidade. Os tratamentos visam ajudar os casais que têm dificuldade em engravidar, diminuir as complicações da gestação (abortos, toxemia gravídica e diabetes gestacional) regularizar as menstruações, combater o excesso de hormônios masculinos, prevenir o câncer do endométrio, diminuir o risco de diabetes tipo II e a doença cardiovascular (síndrome metabólica).

Estilo de vida e terapia alimentar

A redução de peso deve ser recomendada a pacientes obesas ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30). Alguns estudos demonstram que a perda de 5 a 10% do peso corpóreo pode restaurar a ovulação e a fertilidade além de melhorar o colesterol, a pressão arterial, a resistência a insulina e diminuir as queixas de excesso de pêlos e acne. Para isto é fundamental a modificação do estilo de vida, uma dieta balanceada e a prática de exercícios físicos de forma regular (principalmente aqueles que aumentem a circulação pélvica). Como nesta síndrome freqüentemente existe o aumento da resistência à insulina que faz aumentar os níveis de glicose, a melhor dieta é evitar alimentos ricos em carboidrato.

DICAS DE ALIMENTAÇÃO

• Evite ao máximo todas as formas de açúcar.
• Evite ao máximo os carboidratos como por exemplo o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares.
• Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva.
• Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.
• Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora, etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.
• Prefira leite e derivados desnatados ou "light".
• Elimine álcool e cigarro.
• Aumente a quantidade de alimentos com fibra.

Tratamento medicamentoso

Os tratamentos devem ser escolhidos de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados de lado os riscos de complicações futuras causadas pela doença. Os problemas estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso do hirsutismo e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.

A escolha do tipo de medicamento vai depender do objetivo da paciente. Se ela não quiser ter filhos, apresentar irregularidade menstrual e pêlos em excesso, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha. Muitos deles contêm na fórmula substâncias antiandrogênicas (anti-hormônio masculino) chamadas Ciproterona (Diane e Diclin). Outros medicamentos com esta finalidade são as espironolactona, finasterida, eflornitina (creme de aplicação local que reduz a quantidade de pêlos) e por último a flutamida, perigosa pelo seu efeito agressivo ao fígado.

COMBATENDO A RESISTÊNCIA À INSULINA - AGENTES SENSIBILIZANTES DA INSULINA -METFORMINA

Estas drogas aumentam a sensibilidade do organismo à insulina, o que resulta na diminuição deste hormônio, dos androgênicos, restauração dos ciclos menstruais ovulatórios, diminuição das chances de aborto e diabetes gestacionais, além da própria diminuição do peso.

A droga mais utilizada para este fim é a metformina e a dose diária é de 1500 a 2000mg. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Este medicamento pode produzir efeitos colaterais desagradáveis como diarréia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis.

OUTRAS DROGAS SENSIBILIZANTES DA INSULINA

Embora a metformina seja a droga mais utilizada para este fim, outros medicamentos, com efeito, semelhantes têm sido utilizados. Entre elas estão a: Troglitazona, Pioglitazona, Rosiglitazona, Glucobay (Acarbose), NAC (N-acetilcisteina) e o Picolinato de Cromo (200mcg).

O Glucobay (Acarbose) é um hipoglicemiante e pode ser usado na dose 150 a 300 mg/dia.

O NAC (N - acetilcisteina) tem o nome comercial de Fluimucil e é usado também para problemas respiratórios. É um antioxidante que melhora a concentração de insulina. Um estudo realizado na Universidade Católica de Roma na Itália demonstrou que o uso de 1,8 à 3,0 g de NAC por dia diminui a concentração de androgênios, colesterol e triglicérides entre outras vantagens.

Existem ainda medicamentos naturais que podem ser uma alternativa interessante, mas só devem ser receitados por especialistas em medicina natural. Os principais são:

• A) Clorophyl: melhora os sintomas de hipoglicemia.
• B) Chromium: aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina (300 miligramas por dia).
• C) Extrato de Canela (Cinnamom): é uma nova alternativa, ajuda a diminuir os níveis de glicemia. A dose indicada é de 1g/dia dividida em três doses na colher de chá, três vezes ao dia.
• D) D-chiro-inositol: é uma substância pura denominada Pinotol. Esta substância melhora a ação da insulina. A dose recomendada é 1200 mg/dia.
• E) Vitaminas B, Magnésio, Ácido alfalipórico, Ácido linoléicos conjugados: melhoram a resistência à insulina.
• F) Outras drogas: Picolinato de cromo ( 0,2mcg/dia) e Poria Pill.

DROGAS COMPLEMENTARES QUE AJUDAM NO CONTROLE DE PESO

Algumas drogas aumentam o controle do peso e pode ser utilizadas em conjunto com uma dieta alimentar equilibrada, exercícios físicos e um estilo de vida adequado. As indicações são restritas ao médico que fará o controle de peso. Entre as possibilidades estão: Sibutramina, Orlistat e por último a Rimonabant que é uma substância antagonista dos recep tores endocanabinóides, todas responsáveis pelo controle de peso.

Tratamento Cirúrgico

É recomendado somente em situações excepcionais em que todos os tratamentos clínicos utilizados não tiveram bons resultados. A intervenção é feita por videolaparoscopia. Nesta intervenção realizam-se pequenos furos nos ovários ("ovary drilling") que ao diminuírem o tamanho deles, melhoram o quadro ovulatório. O inconveniente desta intervenção é que pode levar a formação de aderências que podem causar dor e um outro fator, a infertilidade.

CONCLUSÃO

A SOP é uma síndrome complexa que tem várias possíveis origens e uma delas é a resistência a insulina. Por isso o foco do tratamento deve ser o combate a esta alteração. Muitas pesquisas têm sido direcionadas com o objetivo de avaliar outros fatores determinantes como os ambientais e genéticos que poderão ter influência direta nesta doença.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE - PREVENÇÃO DA SOP

A SOP não pode ser prevenida, mas quanto mais precoce for o diagnóstico, menor será a chance de complicações futuras.

Já na adolescência podem ser notados os sinais desta síndrome e por isso, além dos fatores hereditários que podem prenunciar o surgimento futuro desta doença (mãe e irmãs), deve-se estar atento à obesidade, à quantidade de pêlos no corpo e ao padrão menstrual alterado, geralmente longo, alterações estas que podem ser notadas pelos pais.

Uma vez que entre as causas mais freqüentes de infertilidade está o fator ovulatório e a SOP é a mais comum, conclui-se que o diagnóstico precoce pode evitar as complicações, entre elas a infertilidade. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais fácil será a cura ou o equilíbrio da doença.

A Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser diagnosticada e tratada já na adolescência devido às complicações reprodutivas, metabólicas e oncológicas que podem estar associadas a ela. O melhor tratamento preventivo é uma dieta alimentar equilibrada e um estilo de vida saudável.

Em resumo:

A TODAS AS MULHERES:

• Estejam atentas a diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos e obesidade na família.
• Controlem e mantenham seu peso dentro dos padrões recomendados para sua estatura e constituição física.
• Pratiquem esportes ou outras atividades físicas.
• Tenham uma dieta equilibrada e saudável.
• Em caso de dúvidas procurem um médico especialista.

AOS PAIS, RESPONSÁVEIS E PESSOAS INTERESSADAS:

• Estejam atentos a diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos e obesidade na família.
• Controlem a obesidade das crianças e adolescentes (observem seus filhos desde a infância). Estimulem a alimentação saudável.
• Estimulem as atividades físicas e a prática de esportes.
• Estejam atentos à periodicidade do ciclo menstruais.
• Em caso de dúvidas procurem um médico especialista.