18 de mai de 2012

SOPs e indutor de ovulação


Para as pacientes portadoras da Síndrome de Ovário Policístico, o uso de medicamentos indutores de ovulação (citrato de clomifeno) geralmente resulta em taxas de ovulação em 75% casos com de cerca de 30% gravidez. Caso não ocorra gestação ou ovulação adequada durante a monitorização ultra-sonográfica, após três a seis meses de tratamento, podem-se associar outros medicamentos.
Nas pacientes obesas com outros distúrbios endócrinos (resistência à insulina), problemas na supra-renal, a perda de peso e o uso de outros medicamentos como a Metformina e os corticóides também ajudam. Estes ciclos devem ser monitorados através da ultra-sonografia.
Anovulação normogonadotrófica
Estes pacientes têm níveis de prolactina e gonadotrofinas normais, e, ocasionalmente, relação LH/FSH elevada. Freqüentemente o que ocorre são distúrbios da pulsatilidade do GnRH e, conseqüentemente, das gonadotrofinas. As pacientes são oligomenorrêicas tendo uma certa atividade ovariana, geralmente menstruam após o uso de progestógenos. As pacientes com síndrome dos ovários policísticos e suas variantes encontram-se neste grupo. Podem apresentar hirsutismo e outros sinais de hiperandrogenismo, necessitando ocasionalmente investigação da atividade da glândula supra-renal. Nas pacientes com 17-OH-progesterona  aumentada (basal) ou aumento de 4x após estímulo com cortrosina têm diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita sendo o tratamento com corticoides para diminuir o estímulo do ACTH sobre a supra-renal. Tratado o hiperandrogenismo estas pacientes normalmente voltam a ovular.
As pacientes com anovulação tipo normogonadotrófica necesssitam indução da ovulação. Aquelas com teste dos progestágenos positivo respondem em até 80% das vezes ao uso do citrato de clomifene. A dose inicial de citrato de clomifeno é de 50 mg/dia durante 5 dias, iniciando do segundo ao sexto dia após sangramento espontâneo ou induzido. Não ocorrendo ovulação a dose pode ser aumentada gradativamente até 250 mg/dia por 5 dias. Quando ocorre ovulação (níveis de progesterona elevados na segunda fase, regularidade menstrual, verificação da ovulação por ecografia transvaginal), a dose deve ser mantida por 10 ciclos ou menos quando ocorrer gestação. O ideal é o controle ecográfico mensal para verificar a presença de cistos ovarianos persistentes que contraindicam a indução no próximo ciclo. Os efeitos adversos do citrato de clomifene são distúrbios visuais, calorões, urticária e alopécia.
As vantagens do tratamento com citrato de clomifene em relação ao uso de gonadotrofinas são o menor risco de hiper estímulo ovariano e de gestação gemelar (Gysler e cols, 1982). Sem dúvida o citrato de clomifene é o indutor de ovulação mais barato e de uso mais simples, devendo ser a primeira escolha nas pacientes com teste de progestágeno positivo.
Nas pacientes obesas a redução de peso melhora o funcionamento ovariano e a resposta aos indutores, naquelas hiper androgênicas o uso de pílula anticoncepcional (com progestágeno pouco androgênico), por até 3 meses antes da indução da ovulação, facilita a resposta ovulatória.
As pacientes que não ovularam com citrato de clomifene  têm indicação de uso de gonadotrofinas ou GnRH pulsátil. As gonadotrofinas são disponíveis para uso intramuscular (gonadotrofina extraída da urina de mulheres menopausadas, com quantidades iguais de LH e de FSH) e para uso subcutâneo com preparados purificados de FSH e, mais recentemente, o FSH recombinante. O GnRH pulsátil em bomba de infusão não é prático, não teno uso clínico corrente.
Com o uso de gonadotrofinas as pacientes ovulam e têm taxas de gestação comparáveis as do citrato de clomifeno, entretanto a incidência de gestação múltipla e hiperestímulo ovariano é importante. Sempre que optarmos pelo uso de gonadotrofinas devemos fazer controle ecográfico do ciclo. Esquemas com baixa dose de gonadotrofinas, aumentando gradativamente (step-up) ou esquemas que iniciam com doses mais elevadas e após diminuem consideravelmente a dose (step-down) têm sido propostos para diminuir o número de gestações múltiplas, entretanto requerem controle exaustivo. Atualmente o uso de gonadotrofinas (FSH) em baixas doses é o que têm sido mais utilizado. O objetivo de todos os esquemas de indução de ovulação, que não envolvam procedimentos in vitro, é o recrutamento do menor número de folículos que possibilite ocorrer a dominância e seleção de, preferencialmente, apenas um folículo (23).
A diminuição de peso nas pacientes obesas deve ser incentivada, esta medida faz com que as pacientes tenham melhor resposta aos indutores da ovulação.


Fontes: Clínica Geras, Hospital de Clínicas

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