29 de abr de 2011

Alterações Físicas do Pênis


Doença de Peyronie

Doença de Peyronie (DP) é uma patologia comum entre os homens de 40 a 65 anos, e que provoca uma tortuosidade no pênis, dificultando e às vezes até mesmo inviabilizando a relação sexual.  Embora a prevalência ser maior nos pacientes acima de 40 anos, cada vez mais se realiza o diagnóstico em pacientes mais jovens.  É verificado que a Doença de Peyronie causa grande impacto na qualidade de vida, com grandes efeitos psicológicos.  A DP corresponde à presença de placas fibrosas na túnica albugínea dos corpos cavernosos.  Essas placas têm tamanhos e posicionamentos variados, desde mínimas e, portanto, de difícil percepção, até grandes e múltiplas que comprometem quase toda túnica albugínea. 
Em alguns casos, o início é agudo, com dor durante a ereção ou com a percepção de placas palpáveis acompanhado de deformidade peniana.  Para outros pacientes, o início é mais lento e a deformidade vai se acentuando aos poucos, conforme a fibrose do corpo cavernoso que pode evoluir para a calcificação.   Há uma predominância da Doença de Peyronie em pacientes diabéticos.
A origem dessa calcificação não é definida ao certo, mas pode ser atribuída em parte a pequenos e repetidos traumas ocorridos durante a relação sexual, micro traumas durante as ereções noturnas ou trauma direto em indivíduos que apresentem alguma pré-disposição. Um sintoma comum é o aparecimento de um caroço que pode ser sentido embaixo da pele do pênis causando uma ereção bastante dolorosa e deixando às vezes a cabeça do pênis frouxa. Como esta patologia é progressiva, torna-se necessário efetuar-se um tratamento o mais rapidamente possível. Na fase aguda, caracteriza-se por dor, ereções dolorosas, curvatura peniana durante a ereção e placa palpável durante o exame físico.
A Doença de Peyronie(DP) pode ser tratada em primeira opção com tratamentos clínicos.  Em certos casos pode ser necessário, indicar-se a cirurgia quando a DP leva a uma curvatura do pênis que impede ou compromete a penetração vaginal e que a doença já esteja estável há 6 – 12 meses.
Somente se pensará em cirurgia quando os tratamentos clínicos não tiverem sucesso e o paciente continuar com dificuldade para ter relação e após haver estabilização da deformidade do pênis (curvatura, constrição ou indentação e afinamento) e da(s) placa(s) juntamente com o desaparecimento de dor quando o pênis fica ereto há pelo menos 6 meses.


A curvatura é sempre relacionada com a diferença de tamanho do pênis de um lado e do outro.   Para corrigir essa diferença existem 2 alternativas : ou encurtar o lado mais longo ou alongar o lado mais curto o que exige o uso de enxertos.   A técnica que encurta o lado mais curto chama-se plicatura ou procedimento do tipo Nesbit e deve ser utilizada em pacientes que tenham o pênis com tamanho peniano adequado. A diminuição do tamanho do pênis esperada depende da direção do grau de curvatura que o paciente apresente.  Após a cirurgia o paciente deverá retornar à atividade sexual segundo orientações médicas de forma a não lesar novamente o pênis, ou seja, será uma volta gradual.  Esse tipo de cirurgia não costuma causar disfunção erétil por ser a menos invasiva de todas.
A técnica para alongamento do lado curto deve ser utilizada em pacientes que têm preocupação quanto ao tamanho do pênis ou que a curvatura seja excessivamente acentuada.   A parte onde foram feitas as incisões e removidas as placas têm que ser cobertas com tecidos.  Esse tipo de cirurgia é mais reservado a pacientes que tenham grandes deformidades no pênis, porém que tenham boa qualidade de ereção apesar da deformidade uma vez que apresenta maiores riscos causar disfunção erétil do que a técnica da plicatura.  Essa técnica de alongamento também resulta na abertura da túnica albugínea que cobre os cilindros responsáveis pela ereção portanto é uma técnica que somente deve ser feita por especialistas muito experientes.
O implante de prótese peniana em indivíduos com Disfunção Erétil completa e DP oferece resultados cosméticos e funcionais semelhantes aos demais pacientes com disfunção erétil em que requer implante de prótese.
Segundo o Consenso da SBU de 2005, a terapia com ondas de choque não é recomendada pois “Como ainda não existem trabalhos demonstrando resultados positivos, a terapia de ondas de choque não deve ser indicada ou utilizada, até que surjam evidências positivas em relação ao seu resultado”.
Estudos mostram uma prevalência e significante associação entre a Disfunção Erétil e a Doença de Peyronie.  Alguns homens com Peyronie perdem a capacidade de manter o sangue no pênis e com isso não conseguem uma boa ereção.  O fato de o homem não ter uma ereção suficientemente rígida permite infelizmente que o pênis se dobre durante o ato sexual aumentando as chances de micro-traumas.  Há sempre necessidade de se tratar juntamente com o Peyronie o problema de DE se houver, evitando essas lesões.  

Tortuosidade Peniana

Normalmente o pênis torto congênito apresenta uma curvatura maior que 30 graus, para o lado direito ou esquerdo e essa curvatura ocorre no meio do membro atrapalhando a relação sexual. É um tipo de anomalia embora o homem já nasça com ela,  passa a ser mais observada quando se iniciam ereções encurvadas embora o paciente já tenha nascido com essa anomalia. Recomendamos um exame físico para uma avaliação adequada.
Uma possível causa desse encurvamento peniano no jovem, pode ser a assimetria dos corpos cavernosos. Os corpos cavernosos deveriam ser iguais, porém em alguns casos um deles é mais longo que o outro, encurvando o membro para o lado do corpo cavernoso mais curto, não havendo um lado mais freqüente. 


Criptorquidia


Diz-se que existe Criptorquidia sempre que não é possível palpar um testículo na bolsa escrotal. Quando não é possível encontrar um ou os dois testículos nas bolsas escrotais deve-se estudar o motivo. Essa ausência pode-se originar de problemas congênitos ou adquiridos.  
  • Testículos verdadeiramente não descidos;
  • Testículos fora do local (ectópicos);
  • Testículos retráteis ou em “ascensor”;
  • Testículos ausentes.
Nos dois primeiros casos, o reposicionamento costuma exigir uma cirurgia.  O tratamento de um testículo não descido unilateral ou bilateral deve ser realizado no início do 2º ano de vida.  Há casos.em que o testículo aparece extremamente atrofiado sendo indicado sua remoção.


O melhor método para diagnosticar testículos não palpáveis é a Laparoscopia.
Normalmente a descida só se dá dentro do primeiro ano de vida.
Mesmo com a possibilidade de tratamento hormonal, há casos em que mesmo assim há necessidade de tratamento cirúrgico da criptorquidia. No caso do tratamento cirúrgico também pode ser corrigida uma hérnia inguinal em muitos dos casos. A importância de identificar precocemente os casos de testículos não descidos deve-se ao fato de que podem surgir complicações quando não são corrigidos no tempo devido, principalmente infertilidade na idade adulta, desenvolvimento de tumor (muitas vezes maior), ocorrência de hérnia associada ou torção do testículo não descido.
É ainda bastante considerável o efeito psicológico negativo provocado pela existência de um saco escrotal vazio.  O homem fica inibido e inseguro, assim como uma mulher que retira sua mama.
A fim de se amenizar esse efeito psicológico, há casos em que há a possibilidade de implante de uma prótese testicular que irá disfarçar com grande perfeição a ausência do testículo dentro da bolsa escrotal. Essa prótese, embora não tenho função orgânica alguma, melhora, e muito a autoconfiança do homem.
O tratamento pode ser cirúrgico nos encurvamentos acentuados que não permitam a penetração para a prática sexual, bem como nos casos que se observe a existência de fimose.

Fimose, Postectomia e Circuncisão

É natural que haja uma  pele na extremidade do pênis (glande) porém deve permitir que ao ser puxada para trás permita a exposição da glande, facilitando a higiene.  Fimose é a ausência de exposição da glande pela tração da pele que cobre a própria glande.  Crianças recém nascidas até próximo há 3 anos de idade normalmente não têm o prepucio retratil o que geralmente ocorre  após essa idade.  Normalmente ocorre nas crianças entre 3 a 4 anos de idade e normalmente se desfaz espontaneamente. O tratamento pode ser iniciado com pomadas e na falta de resultado, com cirurgia.


A postectomia (cirurgia para correção da fimose) é indicada quando o prepúcio não consegue se retrair para expor a glande, provocando dor quando o pênis está em ereção e facilitando o acúmulo de secreções que podem levar ao surgimento de um processo inflamatório da glande e prepúcio (balanopostites) ou mesmo infecções urinárias.  Há evidências que essa falta de higiene está associada ao surgimento de tumores penianos.
É uma cirurgia onde se faz a retirada da pele do prepúcio (dobra de pele) que encobre a glande do pênis, geralmente sob anestesia local nos adultos e geral nas crianças. Embora sejam dados pontos para fechamento da pele, normalmente a cirurgia não deixa cicatriz. Não há diferença no resultado estético se a cirurgia é feita na infância ou na idade adulta. Deve-se, sempre que possível, nas cirurgias sobre o prepúcio preservar a maior área possível para proteger o máximo da glande.
Antigamente tinha indicação pela higiene e perdeu adeptos nos últimos anos, sendo atualmente quase que exclusiva dos portadores de fimose
Casos específicos como infecções urinárias na infância, acúmulo de esmegma, infecções locais repetidas, etc., devem ser avaliadas por um especialista.


A fimose não é uma exclusividade apenas dos meninos. Não raro nos deparamos no consultório com homens de idades variadas que apresentam tal alteração. Pode ser de origem inflamatória, por trauma ou má higiene e ainda, congênito. Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico. Podemos citar o Diabetes como uma causa muito comum de fimose no adulto.


Não há correlação no adulto de alteração na ereção e nem na fertilidade com a fimose.  Muitos adultos confundem fimose com o freio do pênis curto que pode apresentar lesões durante a ereção ou ato sexual.  Neste caso, o tratamento é apenas a liberação do freio.

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