14 de jun de 2011

Azoospermias


Azoospermia é a ausência total de espermatozóides no ejaculado. Aproximadamente 15% a 20% dos homens inférteis e 1% a 2% de todos os homens têm azoospermia. As azoospermias podem ser divididas em:

excretoras (obstrutivas) e secretoras (não-obstrutivas).

As azoospermia excretora se caracteriza por processos obstrutivos das vias de drenagem do fluido testicular. Esses processos podem ser congênitos ou adquiridos. Os congênitos são devidos a anomalias do desenvolvimento embrionário, como as agenesias do canal deferente e vesículas seminais, e as aplasias, em que ocorre o desenvolvimento incompleto do órgão. Os processos adquiridos acontecem principalmente por traumas, infecções e cirurgias (vasectomia, hidrocelectomia e herniorrafia inguinal).

Na azoopermia excretora geralmente não existe alteração hormonal significativa, e a espermatogênese é normal ou levemente diminuída na biópsia testicular.

A azoospermia secretora se caracteriza por processos que causam falência na produção espermática pelos testículos. Essa falência testicular pode ser primária, quando causada por processos intrínsecos, ou secundária, quando decorre de alterações externas aos testículos (endócrinas).

Na azoospermia secretora primária pode haver alteração hormonal (aumento de FSH). As vias excretoras estão pérvias e a histologia testicular mostra desde parada da maturação até a ausência até total de espermatogônias.
  
Azoospermia obstrutiva

O paciente apresenta produção adequada de espermatozóides (evidenciada através de biópsia testicular), mas eles não atingem o líquido seminal, devido à obstrução das vias seminais. As causas podem ser congênitas (por exemplo, agenesia de dutos deferentes e/ou vesículas seminais, obstrução do duto ejaculador) ou adquiridas (em especial, a vasectomia, ou outros procedimentos cirúrgicos que possam sugerir lesão dos deferentes). Em geral, os testículos são normais ao exame físico, e não se observam alterações hormonais;

Tratamento da azoospermia obstrutiva: em geral, o tratamento é cirúrgico, objetivando a desobstrução das vias seminais.

Principais cirurgias:
Vasovasoanastomose microcirúrgica: empregada para desobstrução dos dutos deferentes (em especial após vasectomia ou ligadura iatrogênica dos deferentes). A técnica microcirúrgica deve ser realizada preferencialmente com microscópio cirúrgico. Uma vez identificados e isolados os cotos deferenciais, pode-se utilizar duas técnicas mais comuns para reanastomose:

Plano único: são passados 6 a 8 pontos de nylon 9-0, envolvendo todas as camadas do deferente, complementadas com 6 a 8 pontos na camada seromuscular, nos intervalos entre os pontos totais;

Dois planos: são passados 3 a 4 pontos na camada  mucosa dos cotos, utilizando-se nylon 10-0; a seguir, são passados 6 a 8 pontos na camada seromuscular, utilizando-se mononylon 9-0; as taxas de sucesso dependem diretamente da habilidade do cirurgião (prática microcirúrgica) e inversamente ao tempo entre a obstrução e a reversão, devido ao aumento da produção de anticorpos anti-espermatozóides com o passar do tempo. Num intervalo de até 5 anos, observa-se patência ao redor de 80% e gravidez espontânea (no prazo de 1 ano) ao redor de 60%. Entre 5 e 10 anos, a taxa de patência situa-se ao redor de 65% e gravidez de 40 a 50%. Em intervalos superiores a 10 anos, as taxas caem progressivamente. A chance de gravidez espontânea em reversões acima de 15 anos é inferior a 30%.

Pacientes com análise seminal normal após a reversão microcirúrgica apresentam 65 a 70% de chance de engravidar a parceira.

Vasoepididimoanastomose microcirúrgica: Utilizada em casos de obstrução epididimária (em especial devido à infecção) e nos pacientes que apresentaram ausência de líquido seminal pelo coto proximal durante a vasovasoanastomose. As vasectomias com mais de 8 anos apresentam chance de obstrução epididimária concomitante de 30%. A técnica cirúrgica sempre deve utilizar o microscópio cirúrgico, por tratar-se de técnica difícil e que exige treinamento e experiência para obtenção de resultados.

Anastomose término-terminal: disseca-se um túbulo epididimário engurgitado, que será aberto, e anastomosado ao coto deferencial através de pontos totais de mononylon 10-0, evitando-se tensão entre as estruturas. Ao se abrir o túbulo epididimário, é importante comprovar-se a presença de espermatozóides. Se possível, deve-se criopreservar os espermatozóides colhidos nesse momento. Técnica preferencial para obstrução epididimária próxima ao deferente.

Anastomose término-lateral: é a técnica de escolha. Abre-se uma janela na adventícia, expondo-se os túbulos epididimários. Um único túbulo engurgitado é exposto, e cuidadosamente dissecado, retirando-se uma elipse da parede do túbulo. O líquido seminal é analisado e criopreservado. No caso de ausência de espermatozóides, deve-se abordar outro túbulo, situado mais cranialmente no epidídimo. A porção terminal do deferente é então aproximada da janela. Realiza-se anastomose término-lateral com pontos de mononylon 10-0. Uma segunda camada de sutura entre a adventícia do deferente e o túbulo epididimário é realizada com mononylon 9-0. Alternativamente pode se realizar a técnica de intussuscepção,  que invagina o túbulo epididimário na luz do deferente.

Em ambas as técnicas deve-se procurar anastomosar túbulos epididimários o mais caudalmente possível. A anastomose na região cranial implica em espermatozóides menos maduros. O surgimento de espermatozóides no ejaculado pode ocorrer em até 1 ano após a cirurgia. Em 10 a 20% dos casos ocorre reobstrução após 6 meses, recomendando-se a criopreservação.

Ressecção dos dutos ejaculadores: Em casos de obstrução total ou parcial dos dutos ejaculadores, utiliza-se a ressecção ou incisão transuretral dos canais ejaculadores, junto ao veromontanum. O procedimento é realizado por via endoscópica com alça de ressecção ou faca de Collins nas regiões laterais ao veromontanum, até se observar a saída de líquido seminal. Pode-se injetar azul de metileno nas vesículas seminais (com o auxílio de ultra-som) para facilitar a visibilização do líquido seminal, durante a ressecção. Novamente, o sucesso da técnica depende da experiência do cirurgião.

Atualmente, inúmeras técnicas cirúrgicas para obtenção de espermatozóides têm sido empregadas para pacientes com azoospermia obstrutiva, cujo tratamento cirúrgico não é possível (por exemplo, em casos de agenesia dos deferentes/vesículas seminais, falha de reversão da vasectomia ou de vasoepididimoanastomose, intervalo entre a vasectomia e desejo de nova gravidez superior a 10 anos, etc...). Os espermatozóides assim obtidos são utilizados em programas de reprodução in vitro, para injeção intracitoplasmática (ICSI – intracytoplasmatic sperm injection). Em geral, na fertilização in vitro (FIV) utilizando ICSI, as taxas de gravidez são quase que exclusivamente dependentes da fertilidade da parceira. Ao se decidir por FIC/ICSI ou reversão microcirúrgica, deve-se observar o tempo de intervalo entre a vasectomia e a reversão e a idade da esposa. As melhores chances são observadas em mulheres com menos de 35 anos.

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