Exame de Urina | Leucócitos, nitritos, hemoglobina...

O exame de urina é usado como método diagnóstico complementar desde o século II. Trata-se de um exame indolor e de simples coleta, o que o torna muito menos penoso para os pacientes do que as análises de sangue, que só podem ser colhidas através de punção da veia com agulhas. 

A avaliação da urina pode nos fornecer pistas importantes sobre doenças sistêmicas, nomeadamente doenças renais.

As 3 análises de urina mais comuns são:

- EAS (elementos anormais do sedimento) ou urina tipo I
- Urina de 24 horas (leia: URINA 24 HORAS | Como colher e para que serve)
- Urinocultura (urocultura) (leia: EXAME UROCULTURA | Indicações e como colher)

Este texto é para ajudar na compreensão dos resultados das análises de urina. De modo algum o paciente deve interpretá-las sem a ajuda de um médico.

Outros textos sobre análises laboratoriais podem ser encontrados aqui:
- HEMOGRAMA | Entenda os seus resultados
- CHECK-UP / EXAMES DE SANGUE
- O QUE SIGNIFICAM TGO, TGP, GAMA GT e BILIRRUBINA?
- COLESTEROL BOM (HDL) | COLESTEROL RUIM (LDL) | TRIGLICERÍDEOS
- VERMES E EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES 

Tiras de EAS

1) EAS ou urina tipo I

O EAS é o exame de urina mais simples. Colhe-se 40-50 ml de urina em um pequeno pote de plástico. Normalmente solicitamos que se use a primeira urina da manhã e que se despreze o primeiro jato. Essa pequena quantidade de urina serve para eliminar as impurezas que possam estar no canal urinário. Em seguida enche-se o recipiente com o jato do meio.

Não é obrigatório que seja a primeira urina do dia.

A urina deve ser colhida idealmente no próprio laboratório, pois quanto mais fresca estiver, mais confiável são seus resultados. Um intervalo de mais de 2 horas entre a coleta e a avaliação normalmente invalidam qualquer resultado, principalmente se urina não tiver sido mantida sob refrigeração.
O EAS é divido em 2 partes. A primeira é feita através de reações químicas e a segunda por visualização de gotas da urina pelo microscópio.

Na primeira parte mergulha-se na urina uma fita (dipstick) como as que estão na foto do início do texto e ao lado. Cada fita possuiu vários quadradinhos coloridos compostos por substâncias químicas que reagem com determinados elementos da urina. Esta parte é tão simples que pode ser feita no próprio consultório médico.
Após 1 minuto, compara-se a cores dos quadradinhos com uma tabela de referência que costuma vir na embalagem das próprias fitas do EAS.
Através destas reações e com o complemento do exame microscópico, podemos detectar a presença e a quantidade dos seguintes dados da urina:

- Densidade
- pH
- Glicose
- Proteínas
- Hemácias (sangue)
- Leucócitos
- Cetonas
- Urobilinogênio e bilirrubina
- Nitrito
- Cristais
- Células epiteliais e cilindros

Os resultados do dipstick são qualitativos e não quantitativos. A fita identifica a presença dessas substâncias, mas a quantificação é apenas aproximada. O resultado é normalmente fornecido em uma graduação de cruzes de 0 a 4.

Vamos, então, aos valores de referência:

a) Densidade:

A densidade da água pura é igual a 1000. Quanto mais próximo deste valor, mais diluída está a urina. Do mesmo modo, quanto mais afastado, mais concentrada ela está. Os valores normais variam de 1005 a 1035.

A densidade indica a concentração das substâncias sólidas diluídas na urina. Quanto menos água houver na urina, menos diluída ela estará e maior será sua densidade.

Urina com densidade próxima de 1030 indica desidratação. São muito amareladas e normalmente possuem odor forte (leia: URINA COM CHEIRO FORTE E MAL CHEIROSA)

b) pH:

A urina é naturalmente ácida, pois o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. Enquanto que o pH do sangue está em torno de 7,4, o pH da urina varia entre 5,5 e 7,0

Valores maiores ou igual 7 podem indicar presença de bactérias que alcalinizam a urina. Valores menores que 5,5 podem indicar acidose no sangue ou doença nos túbulos renais.

O valor mais comum é um pH por volta de 5,5-6, porém, mesmo valores acima ou abaixo dos descritos podem não necessariamente indicar alguma doença. Este resultado deve ser interpretado pelo seu médico.

c) Glicose:

Toda a glicose que é filtrada nos rins, é reabsorvida de volta para o sangue pelo túbulos renais. Deste modo, o normal é não apresentar evidências de glicose na urina.

Os doentes com diabetes mellitus costumam apresentar glicose na urina. Como a quantidade de açúcar no sangue está muito elevada, o rim acaba recebendo e filtrando também uma grande quantidade deste. O problema é que a partir de valores de glicemia acima de 180-200 mg/dL a capacidade de reabsorção do túbulo renal é ultrapassada, e o paciente acaba perdendo glicose na urina (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS ).

Já a presença de glicose na urina sem que haja diabetes costuma ser um sinal de doença nos túbulos renais.

Portanto, só há glicose na urina se houver excesso desta no sangue ou se houver doença nos rins.

d) Proteínas:

A maioria das proteínas não são filtradas pelo rim, e por isso, em situações normais, não devem estar presentes na urina. Na verdade, existe apenas uma pequena quantidade de proteínas na urina, mas são tão poucas que não costumam ser detectadas pelo teste da fita. Portanto, o normal é a ausência de proteínas.

Existem 2 maneiras de se apresentar o resultado: em cruzes ou uma estimativa em mg/dL:

Ausência = menos que 10 mg/dL ou 0,05 g/L (valor de referência habitual)
Traços = entre 10 e 30 mg/dL
1+ = 30 mg/dl
2+ = 40 a 100 mg/dL
3+ = 150 a 350 mg/dL
4+ = Maior que 500 mg/dL

A presença de proteínas na urina se chama proteinúria, pode indicar doença renal e deve ser sempre investigada (leia: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA).

e) Hemácias na urina / hemoglobina na urina / sangue na urina:

Assim como nas proteínas, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita. Mais uma vez, os resultados costumam ser fornecidos em cruzes. O normal é haver ausência de hemácias (hemoglobina), ou seja, nenhuma cruz.

Como eu havia dito antes, a urina após o teste da fita, é examinada também em microscópio. Desta maneira, pode-se contar a quantidade de hemácias que estão presentes. Essa avaliação por microscópio é chamada de sedimentoscopia.

Através do microscópio consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo aquelas não detectadas pela fita. Neste caso os valores normais são descritos de 2 maneiras:

Menos que 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mL

A presença de sangue na urina chama-se hematúria, e pode ocorrer por diversos motivos, desde um falso positivo devido a menstruação, até infecções, pedras nos rins e doenças renais graves (leia: HEMATÚRIA (URINA COM SANGUE))

Uma vez detectada a hematúria, o próximo passo é avaliar a forma das hemácias em um exame chamado de dismorfismo eritrocitário. Nem todo laboratório tem gente capacitada para executar esse exame. Por isso, muitas vezes ela não é feito automaticamente. É preciso o médico solicitar especificamente essa avaliação.

A presença de hemácias dismórficas, principalmente se em mais de 50%, indica uma doença dos glomérulos (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE ?)

f) Leucócitos ou piócitos

Os leucócitos (piócitos) são os glóbulos brancos, nossas células de defesa. A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há atividade inflamatória nas vias urinárias (leia: O que é uma inflamação?). Em geral sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, drogas irritativas ou qualquer outra inflamação não causada por uma agente infeccioso. Podemos simplificar e dizer que leucócitos na urina significa pus na urina.

Como também são células, os leucócitos podem ser contados na sedimentoscopia. Valores normais estão abaixo dos 10.000 células por mL ou 5 células por campo

Alguns dipsticks apresentam um quadradinho para detecção de leucócitos, normalmente o resultado vem descrito como esterase leucocitária. O resultado normal é estar negativo.

g) Cetonas ou corpos cetônicos:

Os corpos cetônicos são produtos da metabolização das gorduras. Normalmente não estão presentes na urina. A sua detecção pelo dipstik pode indicar diabetes descompensado ou jejum prolongado.

f) Urobilinogênio e bilirrubina

Também normalmente ausentes na urina, podem indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias). A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dL.

g) Nitritos

A urina é rica em nitratos. A presença de bactérias na urina transforma esses nitratos em nitritos. logo, fita com nitrito positivos é um sinal da presença de bactérias. Nem todas as bactérias tem a capacidade de metabolizar o nitrato, por isso, nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária.

Na verdade, o EAS apenas sugere infecção. A presença de hemácias, associado a leucócitos e nitritos positivos, fala muito a favor de infecção urinária, porém, o exame de certeza é a urocultura (explico mais abaixo).

A pesquisa do nitrito é feita através da reação de Griess, que é o nome dado a reação do nitrito com um meio ácido. Por isso, alguns laboratórios fornecem o resultado como Griess positivo ou Griess negativo, que é igual a nitrito positivo e nitrito negativo, respectivamente.

h) Cristais

Esse é talvez o resultado mais mal interpretado, tanto por pacientes como por alguns médicos. A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, não tem nenhuma importância clínica. Ao contrário do que se possa imaginar, a presença de cristais não indica uma propensão a formação de cálculos renais.

Os únicos cristais com relevância clínica são:
- Cristais de cistina
- Cristais de magnésio-amônio-fosfato (estruvita)
- Cristais de tirosina
- Cristais de bilirrubina
- Cristais de colesterol

A presença de cristais de ácido úrico, se em grande quantidade, também deve ser valorizada.

i) Células epiteliais e cilindros

A presença de células epiteliais é normal. São as próprias células do trato urinário que descamam. Elas só tem valor quando presente em cilindros.

Como os túbulos renais são cilíndricos, toda vez que temos alguma substância em grande quantidade na urina, elas se agrupam em forma de um cilindro. A presença de cilindros indica que esta substância veio dos túbulos renais e não de outros pontos do trato urinário como a bexiga, ureter, próstata etc... Isto é muito relevante, por exemplo, nos casos de sangramento, onde um cilindro hemático indica o glomérulo como origem.

Os cilindros que podem indicar alguma alteração são:

- Cilindros hemáticos (sangue) = Indica glomerulonefrite
- Cilindros leucocitários = Indicam inflamação dos rins
- Cilindros epiteliais = indicam lesão dos túbulos
- Cilindros gordurosos = indicam proteinúria

Cilindros hialinos não indicam doença, mas pode ser um sinal de desidratação.

A presença de muco é inespecífica e normalmente ocorre pelo acúmulo de células epiteliais com cristais e leucócitos. Tem pouquíssima utilidade clínica. É mais uma obervação.

Em relação ao EAS (urina tipo I) é importante salientar que esta é uma análise que deve ser sempre interpretada. Os falsos positivos e negativos são muito comuns e não dá para se fechar qualquer diagnóstico apenas comparando os resultados com os valores de referência.

2) Urina de 24 horas

A urina de 24 horas é um exame cada vez menos necessário para avaliação das doenças renais. Porém, ainda é um exame muito solicitado, principalmente por médicos não nefrologistas.

A urina de 24 horas permite avaliar a excreção diária de substâncias na urina, além de calcular o clearance de creatinina (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?). Este exame também serve para se quantificar a quantidade de proteínas perdida na urina.

Pode-se dosar várias substâncias em uma urina de 24 horas, porém na maioria dos casos os médicos avaliam apenas a albumina, proteínas totais e o clearance de creatinina.

Valores de referência:
- Albumina : menor que 30 mg/24 horas
- Proteínas totais : menor que 150 mg/ 24 horas
- Clearance de creatinina = entre 80 e 120 ml/min*
* este valor deve ser interpretado pelo seu médico

A urina de 24 horas é chata de ser colher e atrapalha muito o dia, principalmente para as pessoas ativas. Além disso, a maioria dos doentes não consegue realizar um coleta correta. Sempre há alguém que durante algum momento do dia esquece de colher a urina. Para não ter que começar tudo de novo, muitas vezes o doente simplesmente omite este fato do médico e entrega a urina incompleta.

Quando não se colhe corretamente, o exame não tem valor nenhum. E existe como o médico descobrir através de simples cálculos se o doente colheu a urina corretamente ou não.

Como a maioria dos resultados da urina de 24 horas podem ser obtidos através de outros exames com apenas uma amostra de urina, esse tipo de análise tende a cair em desuso.

Para saber mais sobre a urina de 24 horas, leia: URINA 24 HORAS | Como colher e para que serve 

3) Urocultura (urinocultura)

A cultura de urina é o exame escolhido para o diagnóstico das infecções urinárias (leia: INFECÇÃO URINÁRIA ( CISTITE )). O EAS pode até sugerir uma infecção, mas o exame que estabelece o diagnóstico é a urocultura.

A urocultura além de identificar qual a bactéria responsável pela infecção, também nos oferece informações sobre quais antibióticos que são eficazes ou não para esta determinada bactéria.

O grande problema da cultura de urina é que se leva pelo menos 48 horas para a bactéria poder ser identificada. Como as cistites são tratadas com apenas 3 dias de antibiótico, muitas vezes o resultado do exame só sai depois que o quadro já está tratado. Se o quadro clínico for sugestivo e o EAS compatível, não é preciso solicitar urocultura.

A urocultura é importante para aqueles casos de pielonefrite (leia: PIELONEFRITE ( INFECÇÃO DOS RINS )) ou para aquelas cistites de difícil tratamento e que respondem mal aos antibióticos mais comuns.

É importante lembrar que não adianta colher a urocultura se o antibiótico já tiver sido iniciado. Neste caso a urina já está rica em anti-bacterianos, o que impede o crescimento das bactérias no laboratório.

Caso seja a vontade do médico confirmar a cura de uma infecção, a cultura de urina deve ser colhida 7 dias após o término do antibiótico.

- Em casos de infecção urinária, normalmente temos mais 100.000 UFC/ml.
- Valores entre 10.000 e 100.000 UFC/ml em geral também indicam infecção.
- Valores menores que 10.000 UFC/ml indicam contaminação da urina por outras bactérias. Porém, em selecionados casos, mesmo uma contagem tão baixa pode ser compatível com infecção, principalmente se houver um quadro clínico compatível.